医療情報室ﾚﾎﾟｰﾄ№１５１（特集 : 保険診療に役立つ基礎知識その１）

２０１０年１１月２４日　
福岡市医師会医療情報室　　
TEL852-1505・FAX852-1510　

　保険医には療養担当規則、健康保険法、医師法、薬事法など様々な遵守すべき規定・法令が定められている。また、診療報酬請求に関しては不適切な請求を防ぐため、審査支払機関による厳正な審査が行われているが、他方、保険医は地方厚生(支)局や行政による“指導”を受ける義務も課せられている。しかし、“指導”はその種類が様々であるうえに、昨今は、厚労省において指導・監査の強化についての議論が目立つ。
　医療情報室では今後、“保険診療に役立つ基礎知識”をシリーズとして発行することとし、今回は診療報酬の請求から支払いにいたるまでの流れ、そして特に、保険医療機関に対する“指導・監査”の区分等についてまとめた。

●保険医療機関が遵守すべき主な法令等

連載Column「医療と経済学」vol.７

　　　　　　　～ミヒャエル・エンデ～

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（１９２９～１９９５没【独】）

　ミヒャエル・エンデは日本では「モモ」や「はてしない物語」などの児童文学作者として知られているドイツ作家ですが、一方で、現代の“通貨制度のあり方”についても警鐘を鳴らし続けてきたことで有名です。“物”は時間の経過とともに劣化し、商品価値は失われていきますが、現代の“貨幣”は普遍の物として扱われており、資産、資本としての機能も持っています。エンデは、とりわけ貨幣の貸借に利子という付加価値が生まれることを問題視し、現代の金融システムは常に物を消費し、経済成長を続けないと機能しないと指摘していました。エンデは「成長は無から生じるのではなく、何かが必ずその犠牲になっている。このまま経済成長の名の下の過剰な開発が続けられれば環境破壊や経済滅亡を招くことになる。それを回避するには現在の金融システムそのものの改革が必要である」と提唱しています。

療担規則････

健康保険法･･

医療法･･・･･

医師法･･・・

「保険医療機関及び保険医療養担当規則」のことであり、保険診療を行う上で保険医療機関と保険医が遵守すべき事項として療養の給付の担当範囲、一部負担金等の受領、診療の一般的・具体的方針、診療録の記載、処方せんの交付等について規定。厚生労働大臣が定めたもの。
保険者及び被保険者、費用負担、保険給付、健康保険組合等について規定。ほか同様に、保険種別に国民健康保険法、船員保険法、国家公務員共済組合法、地方公務員等共済組合法、私立学校教職員共済法が定められている。　
医療施設に関する法律。施設･管理等の基準、国･公立等の公的医療機関の設置･補助、医療法人、医業に関する広告等について規定。
医師たる者の資格及び業務などを規定。

●診療報酬が支払われるまで

　医療機関は、診療報酬明細書（レセプト）を作成し、審査支払機関である支払基金及び国保連合会へ提出する。医療機関から提出されたレセプトは記載漏れ等事務的な誤りがないか点検され、その後内容等に疑義があるものについては審査委員会に諮られる。審査委員会の委員は医師や歯科医師により構成されており、医学的な根拠に基づき審査が行われる。これらの審査（原審査）を経て適正とされたレセプトは保険者の下で再度点検が行われるが、その際の審査員は非医師である。そこで疑義が問われるレセプトについては再審査請求が行われ、再度審査支払機関で審査を行う。その後保険者は請求された診療報酬を審査支払機関へ払い込み、審査支払機関で請求データとの照合後、各医療機関へ振り込まれる仕組みとなっている。
　審査については審査支払機関間（支払基金と国保連合会）、地域間での審査格差が長年問題となっている。今年３月に支払基金が発表した「今後の審査委員会のあり方に関する検討会」報告書では、４７都道府県の査定状況が比較されており、最も平均査定点数の高い支部と低い支部の差は原審査で４倍、再審査では１７倍もの開きがあるとされている。もちろんレセプトの査定は地域性や審査委員の保険診療への解釈等様々な要素が絡むため一概に査定率の高低だけで評価されるものではないが、厚生労働省はこのような問題の是正に向け、本年４月に「審査支払機関の在り方に関する検討会」を設置し、支払基金、国保連合会の統合または判断基準の統一化に向けた検討に乗り出した。

担当理事　原　　祐一(広報担当)・原村耕治(広報担当)・竹中賢治(地域医療、地域ケア担当)